ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΕΘΕΛΟΝΤΩΝ ΑΙΜΟΔΟΤΩΝ,

ΔΩΡΗΤΩΝ ΙΣΤΩΝ, ΟΡΓΑΝΩΝ ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ

Α.Μ. Ειδικού Μητρώου Εθελοντικών Μη Κυβερνητικών Οργανώσεων 09111ΣΥΕ11016Ο57Ν 0601

Α.Μ. Ειδικού Μητρώου Εθελοντικών Μη Κυβερνητικών Οργανώσεων, 09111ΣΥΕ11016Ο57Ν 0528

(Διεύθυνσης Κοινωνικής Αντίληψης και Κοινωνικής Αλληλεγγύης Τμήμα Εθελοντισμού και Πιστοποίησης Φορέων του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης)

Τηλ. 210 6724624 www.aima.gr, www.aimodosia.com

ΔΗΛΩΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΔΩΡΗΤΗ ΙΣΤΩΝ ΚΑΙ ΟΡΓΑΝΩΝ

ΕΠΩΝΥΜΟ ……………………………………………………………………………

ΟΝΟΜΑ ………………………………………………………………………………..

ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ ………………………………………………………………………...

ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ ……………/………………/19…….

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ………………………………………………………………………..

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ …………………………………………………………………………..

ΟΔΟΣ ………………………………………......................ΑΡΙΘΜΟΣ…………..........

ΤΑΧ. ΚΩΔ. ………………… ΠΟΛΗ………………………………………………….

ΤΗΛΕΦΩΝΟ ………………………………… ΤΗΛΕΦΩΝΟ ……………………………………

ΚΙΝΗΤΟ…………………………….                FAX …………………………………………..

E mail …………………………………………………

Με την παρούσα δηλώνω ότι επιθυμώ να γίνω δωρητής ιστών και οργάνων σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία στη χώρα μας και στην Ευρωπαϊκή Ένωση και σύμφωνα με τις διατάξεις του Εθνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων. Εξουσιοδοτώ με την παρούσα τον Πανελλήνιο Σύλλογο Εθελοντών Αιμοδοτών και Δοτών Ιστών, Οργάνων και Βιολογικού Υλικού να κάνει εξ ονόματος και για λογαριασμό μου κάθε νόμιμη ενέργεια προς κάθε αρχή που ορίζει ο νόμος, ώστε να καταχωρηθώ ως δωρητής ιστών και οργάνων στην εθνική λίστα που τηρείται.

ΠΟΛΗ ………………………..   ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ……/……/20.…

-----------------------------

ΥΠΟΓΡΑΦΗ